Pontage coronarien

Le pontage coronarien est réalisé chez des patients qui souffrent d'une maladie coronarienne grave, c'est-à-dire dont les artères qui irriguent le muscle cardiaque sont obstruées par des dépôts graisseux dans leur paroi interne. Cette intervention est également recommandée pour les personnes qui souffrent d'angine grave (des douleurs qui surviennent lorsque le muscle cardiaque ne reçoit pas suffisamment d'oxygène). L'angine de poitrine est habituellement causée par une coronaropathie, la principale cause de maladie cardiaque en Amérique du Nord.

Les artères coronaires sont situées à la surface du cœur. Elles apportent au muscle cardiaque (myocarde) du sang riche en oxygène. Pour que le cœur puisse pomper normalement le sang, le muscle cardiaque doit recevoir un approvisionnement constant de sang riche en oxygène, qui lui est fourni par les artères coronaires. Lorsqu'une ou plusieurs artères sont obstruées, l'approvisionnement en oxygène du cœur est réduit.

Il y a deux formes générales de blocage. Dans la première, le blocage apparaît lentement et n'obstrue qu'en partie les artères. Il en résulte généralement des douleurs à la poitrine ou une angine, étant donné que le cœur ne reçoit pas suffisamment d'oxygène. Dans la deuxième forme, un blocage complet apparaît généralement de façon rapide. Lorsque le blocage est complet, une partie du muscle cardiaque ne reçoit pas d'oxygène et des cellules commencent à mourir. Il s'agit alors d'un infarctus du myocarde, c'est-à-dire d'une crise cardiaque.

La principale cause des blocages partiels est le dépôt de cholestérol et de graisses dans la paroi interne des artères coronaires. L'accumulation graduelle de ces substances peut entraîner la formation de dépôts graisseux appelés plaques, au cours d'un processus appelé athérosclérose (durcissement des artères). Les plaques s'accumulent dans les grosses branches des deux principales artères coronaires et réduisent l'écoulement du sang dans ces artères. Une artère finit par se bloquer (occlusion), et le sang ne peut plus s'y écouler. Les plaques contribuent également à la formation de caillots sanguins (thrombose). Les caillots sanguins, dont le volume s'accroît lentement, peuvent rétrécir encore davantage l'artère touchée, alors que ceux qui se forment rapidement peuvent refermer l'artère de façon soudaine.

Le principal symptôme de la maladie coronarienne est une sensation de lourdeur ou de pression dans la poitrine. Cette douleur peut aussi toucher les bras, la mâchoire, la gorge ou la partie supérieure du dos. Les symptômes apparaissent généralement à l'effort et disparaissent au repos. Cependant, les signes avant-coureurs de la maladie coronarienne n'apparaissent pas dans tous les cas. En fait, certaines personnes n'éprouvent qu'une sensation de fatigue intense à l'effort. Les principales complications de la maladie coronarienne sont l'angine et les crises cardiaques.

Le médecin diagnostique une maladie coronarienne d'après les symptômes et les résultats d'analyses et d'examens. En général, il réalise un examen physique et demande des analyses sanguines pour préciser le diagnostic. Il peut aussi recommander divers examens, notamment une épreuve d'effort, une scintigraphie cardiaque et un cathétérisme cardiaque. Le cathétérisme révèle la gravité de la maladie et permet de déceler les artères touchées. Cet examen joue un rôle important pour déterminer si le patient doit subir un pontage coronarien.

Le pontage coronarien classique est une intervention à cœur ouvert. Il se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien commence l'opération en pratiquant une incision le long de la poitrine, puis en sectionnant le sternum. Des tubes sont ensuite fixés au cœur et reliés à un cœur-poumon artificiel, qui maintient l'approvisionnement en oxygène du sang. Le sang passe du cœur dans l'appareil, pour ensuite repasser dans le corps. La pression artérielle, la température et le rythme respiratoire du patient sont sous contrôle. Il est parfois possible d'éviter de fendre le sternum en effectuant une incision plus petite dans la cage thoracique.

Quand le cœur-poumon artificiel a pris en charge la fonction du cœur, le chirurgien pose une pince sur l'aorte (artère principale qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps). Il greffe ensuite (suture) une veine ou une artère prise à un autre endroit du corps sur l'artère coronaire obstruée. Les veines ou les artères greffées unissent l'aorte et l'artère coronaire, réalisant ainsi une dérivation (pontage) de la partie obstruée de l'artère coronaire qui permet d'apporter du sang riche en oxygène au cœur. La veine utilisée pour la greffe est généralement prélevée dans la jambe (veine saphène).

Le chirurgien utilise souvent au moins une artère comme greffon. Il s'agit souvent d'une artère mammaire interne dans la partie droite ou gauche du thorax sous le sternum. L'artère mammaire est suturée directement sur l'artère coronaire obstruée. Dans certains cas, l'artère mammaire de l'autre côté du thorax ou une autre artère de l'avant-bras peut aussi être utilisée. Les veines et les artères utilisées ne sont pas essentielles au lieu de leur origine, et le fait qu'elles soient prélevées ne présente pas de danger.

Quand la greffe a été réalisée, le patient est débranché du cœur-poumon artificiel. Son cœur et ses propres poumons reprennent alors leurs activités, et le chirurgien suture le sternum à l'aide de fils en acier inoxydable. Au cours d'une même intervention, le nombre de pontages pratiqués peut aller de un à cinq ou six.

Dans certains cas, on a recours à de nouvelles techniques de pontage aorto-coronarien. La technique la plus pratiquée est celle dite à cœur battant. Cette technique se fait sans cœur-poumon artificiel, par contre elle suppose toujours d'inciser la paroi thoracique. Les pontages se font directement sur le cœur qui continue de battre, ce qui permet d'éviter les complications liées à l'utilisation du cœur-poumon artificiel.

L'intervention dure en moyenne de 3 à 6 heures. Par la suite, le patient est surveillé dans une unité de soins intensifs au moins durant 24 heures où il peut être mis sous sédation pour son confort. Dans la majorité des cas, il peut reprendre une alimentation solide après un jour ou deux, et quitter l'hôpital après 5 à 7 jours. Les points de suture sont retirés environ une semaine après l'intervention. Le médecin recommande souvent au patient un programme d'exercices pour favoriser la guérison et faciliter la reprise des activités antérieures et le retour au travail.

Après l'intervention chirurgicale, tous les patients doivent suivre un traitement médicamenteux qui réduit le travail du cœur et diminue le risque de nouvelles crises cardiaques. Il s'agit généralement de l'AAS (acide acétylsalicylique)* pour prévenir la formation de caillots, de bêtabloquants, de médicaments qui abaissent la teneur du sang en cholestérol, comme les statines, et d'inhibiteurs de l'ECA (médicaments qui abaissent la pression artérielle). Les artères greffées sont rarement atteintes d'une maladie coronarienne. Dans plus de 80 % des cas, les artères sont encore fonctionnelles 10 ans après l'intervention chirurgicale. Les veines greffées se bouchent plus souvent et, après 5 ans, environ un quart peuvent être obstruées.

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